 |
Νικόλαος Δ. Ανυφαντής, Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος, Επιμελητής Γαστρεντερολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ – ΟΜΙΛΟΣ ΥΓΕΙΑ – Ενδοσκοπική Μονάδα Endogast: Λ. Κηφισίας 319 Κηφισιά, Ιατρείο Χολαργού: 25ης Μαρτίου 14, Χολαργός, Τηλ. 6977428167, http://www.endogast.gr |
“Κάποιες φορές ο καλπασμός προέρχεται από ζέβρα και όχι από άλογο…”
Κοιλιoκάκη – η νόσος με τα χίλια πρόσωπα – μη αναμενόμενες διαγνώσεις μιας τελικά όχι και τόσο σπάνιας νόσου
Πριν από δέκα περίπου έτη ως νέος ειδικευόμενος στη γαστρεντερολογία στο Σισμανόγλειο νοσοκομείο έβαλα εισαγωγή μια γυναίκα 69 ετών με μεγάλη αιμορραγία από ορθό. Η κολονοσκόπηση έδειξε εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου και αιμορραγία από αυτά – κάτι το εξαιρετικά σύνηθες αφού τα εκκολπώματα είναι συχνά η υποκείμενη αιτία εντερορραγίας. Ο συνήθης όμως αιματολογικός έλεγχος πέραν της αναμενόμενης πτώσης του αιματοκρίτη από την απώλεια αίματος, ανέδειξε και σοβαρή ανεξήγητη διαταραχή της πήξης του αίματος με INRστο 4,2, κάτι που συναντάμε μόνο σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά ή έχουν πολύ σοβαρή υποκείμενη ηπατοπάθεια. Το διαγνωστικό πρόβλημα ήταν τεράστιο αφού η γυναίκα στο ιστορικό της δεν είχε ούτε λήψη αντιπηκτικών , ούτε ηπατική νόσο. Το μόνο που ανέφερε ήταν μια οστεοπόρωση γνωστή από έτη και αναμενόμενη για την ηλικία της. Οι κενώσεις της επίσης ήταν 2-3 κάθε μέρα με μαλακά κόπρανα , αλλά πάντα έτσι ήταν και ποτέ δεν την απασχόλησε αυτό καθώς δεν της δημιουργούσε κανένα πρόβλημα. Η διάγνωση που τέθηκε μετά από μια εβδομάδα νοσηλείας και πολλών εξετάσεων ήταν η κοιλιοκάκη!!! Η ασθενής έπασχε από σοβαρή χρόνια εντεροπάθεια από τη γλουτένη, αδιάγνωστη επί πολλά χρόνια, που ευθύνονταν για την εντερική της δυσλειτουργία και προκαλούσε αφενός τις μαλακές κενώσεις , αφετέρου τη σημαντική δυσαπορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών Dκαι Κ που ευθύνονταν αντίστοιχα για την οστεοπόρωση και τη διαταραχή της πήξης του αίματος που τελικά προκάλεσε και την αιμορραγία που την έφερε στο νοσοκομείο. Η ασθενής αμέσως τέθηκε σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, εξήλθε του νοσοκομείου και στον επανέλεγχο μετά από 6 εβδομάδες είχε φυσιολογικό χρόνο πήξης και βιταμίνη Dκαθώς και αλλαγή στις κενώσεις με μια σχηματισμένη καθημερινή κένωση.
Σήμερα , όντας επί δέκα συναπτά έτη γαστρεντερολόγος ενηλίκων σε μεγάλα νοσοκομεία της Αθήνας, συχνά σκέφτομαι ότι κάθε περιστατικό κοιλιοκάκης που έχω διαγνώσει και παρακολουθώ αυτά τα χρόνια έχει – άλλο περισσότερο και άλλο λιγότερο – τις δικές του προκλήσεις και ιδιαιτερότητες.
Το φαινόμενο αυτό απορρέει από το γεγονός ότι η ένταση και τελικά οι εκδηλώσεις τις νόσου εξαρτώνται από πολλούς και ανεξάρτητους μεταξύ των παράγοντες.
Πρώτα από όλα, διαφέρει σε κάθε ασθενή η ένταση και η έκφραση της ανοσολογικής εκτροπής σε μοριακό επίπεδο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να τροποποιείται η ηλικία έναρξης της νόσου, η έκταση του προσβεβλημένου λεπτού εντέρου αλλά και η ένταση της φλεγμονής (από απλή λεμφοκυτταρική διήθηση του βλεννογόνου, σε ήπια λαχνική ατροφία μέχρι και πλήρη επιπέδωση των λαχνών ακόμη και σε ανθεκτική στη δίαιτα νόσο). Επίσης διαφέρουν σημαντικά σε κάθε άνθρωπο η ποσότητα και η συχνότητα διαιτητικής πρόσληψης προϊόντων που εμπεριέχουν γλουτένη. Τέλος υπάρχει και σημαντικός υποκειμενισμός σε κάθε ασθενή για το τι περιγράφει ως σύμπτωμα νόσου και τι θεωρεί ως φυσιολογική εντερική λειτουργία. Κάποιοι άνθρωποι για παράδειγμα ευαισθητοποιούνται πολύ νωρίς και με την πρώτη αλλαγή στις κενώσεις τους και προστρέχουν άμεσα σε ιατρική συμβουλή. Από την άλλη, υπάρχουν και άνθρωποι που ζουν επί χρόνια με αμβληχρά συμπτώματα όπως για παράδειγμα τρεις – τέσσερις μαλακές κενώσεις με ήπιες διαταραχές στις αιματολογικές εξετάσεις που ωστόσο λόγω της χρονιότητας θεωρούν ότι αυτό που τους συμβαίνει είναι φυσιολογικό.
Πρόσφατα, εξέτασα στο ιατρείο έναν ασθενή 52 ετών, άνδρα που προσήλθε με έντονη καταβολή, αδυναμία, αναιμία και απώλεια βάρους- περίπου δέκα κιλά στο προηγούμενο εξάμηνο – μαζί με μια πρόσφατη αλλαγή στις κενώσεις με 2-3 ανά ημέρα χωρίς πρόσμιξη αίματος. Από το ιστορικό του ανέφερε ένα υποτροπιάζον εξάνθημα από τριετίας το οποίο είχε διαγνωσθεί από δερματολογικό νοσοκομείο ως άτυπη ψωρίαση για το οποίο μάλιστα του είχε προταθεί και ισχυρή ανοσοκατασταλτική θεραπεία που ο ίδιος αρνήθηκε – τελικά ευτυχώς – λόγω πιθανών παρενεργειών να λάβει. Του εξήγησα ότι αυτό το προφίλ είναι πολύ πιθανό να κρύβει σοβαρή νόσο ακόμη και κακοήθεια και ότι χρειάζεται άμεσα εργαστηριακό και ενδοσκοπικό έλεγχο.Στην ενδοσκόπηση που του έκανα συνάντησα πραγματικά μια από τις σοβαρότερες εικόνες εντερικής φλεγμονής που έχω δει ποτέ με πλήρη ατροφία λαχνών και εξέρυθρο ατροφικό βλεννογόνο. Η διάγνωσή του τεκμηριώθηκε και ιστολογικά και ο άνθρωπος μπήκε σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, ανταποκρίθηκε άμεσα με πλήρη εξαφάνιση των κλινικών του εκδηλώσεων και ανάκτηση του σωματικού βάρους.
Αυτό το τελευταίο «ιδιόρρυθμο» περιστατικό ήταν μια υπενθύμιση για μένα της ιδιαιτερότητας της κοιλιοκάκης που με έκανε να ξαναδώ αναδρομικά τις «μη αναμενόμενες διαγνώσεις κοιλιοκάκης» με τις οποίες κατά καιρούς έχω βρεθεί αντιμέτωπος και αυτόν το καιρό συλλέγω από το προσωπικό μου αρχείο.
Ξεχωρίζω ανάμεσα σε πολλές περιπτώσεις, δύο διαγνώσεις νέων ανθρώπων χωρίς διάρροιες ή άλλα συμπτώματα, με μοναδική εκδήλωση τη διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας σε τυχαίο προληπτικό εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας – ο ένας μάλιστα με αρχόμενη ηπατική ίνωση.
Διαπίστωσα πως η αυξημένη ευαισθητοποίηση για τη νόσο όλα αυτά τα χρόνια με έχει οδηγήσει σε αρκετές διαγνώσεις όπου η νόσος ήταν πολύ ήπια έως και υποκλινική -ασυμπτωματική και που οι ασθενείς ενδοσκοπήθηκαν για άλλο λόγο, όπως για παράδειγμα για άσχετα χρόνια δυσπεπτικά ενοχλήματα , για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή ακόμη και για προεγχειρητικό έλεγχο του στομάχου προ χολοκυστεκτομής ή και ακόμη χειρουργείου παχυσαρκίας – κι όμως υπάρχουν ακόμη και παχύσαρκοι ασθενείς με κοιλιοκάκη !!!
Πρόσφατα διάβασα μια ρήση ενός περίφημου καθηγητή ιατρικής του Χάρβαρντ ο οποίος έλεγε στους νεαρούς φοιτητές του πως όταν ακούνε έναν καλπασμό από μακριά το πρώτο που θα πρέπει να σκέφτονται είναι ότι πλησιάζουν άλογα και όχι ζέβρες. Σοφή ρήση και θεωρώ πως έτσι πρέπει να σκέφτεται ένας καλοδιαβασμένος και έμπειρος ιατρός προκειμένου να αποφεύγει το διαγνωστικό χάος , να μην περιπλανιέται σε πολλές και άσκοπες εξετάσεις φορτώνοντας με περιττό άγχος τους ασθενείς. Πρέπει όμως να έχει και τα μάτια του ανοιχτά διότι κάποιες φορές η ζέβρα περνά από μπροστά του και δεν τη βλέπει διότι την μπερδεύει με άλογο…
